你会想听听议长迈克·约翰逊关于奥巴马医改的记录

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　　本文是《赫芬顿邮报》两周政治时事通讯的一部分。点击这里订阅。

　　迈克·约翰逊(Mike Johnson)在过去一周迅速成为众议院议长，这是如此令人难以置信，以至于直到现在他的履历才开始引起人们的关注。

　　好小子，有很多要考虑的吗。

　　这位路易斯安那州共和党人现在是他的第四个任期，他领导了推翻2020年大选的努力。他投票赞成全国禁止堕胎。他呼吁将同性性行为定为犯罪。

　　但是等等，还有更多。约翰逊还支持废除平价医疗法案，即奥巴马医改。

　　你可能会认为这并不重要。毕竟，共和党既不控制参议院，也不控制白宫，而且最近他们似乎对医疗保健也不是特别感兴趣。在2019- 2020年围绕乔·拜登(Joe Biden)总统降低处方药成本的提议展开的激烈立法斗争中，共和党反对派最值得注意的一点是没有提出这一建议。他们几乎没说一句话。

　　《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)也是如此，与共和党多年来喋喋不休地讨论废除它相比，这是一个很大的变化。他们终于在2017年得到了机会，当时唐纳德·特朗普是总统，而刚刚进入国会的约翰逊投了赞成票。众所周知，这一努力失败了，但在此之前，引发了大规模的政治反弹，帮助民主党重新控制了众议院——两年后，又重新控制了总统和参议院。

　　这些天，共和党人甚至说“奥巴马医改”都是新闻。

　　但这并不意味着共和党人已经接受了2010年的医疗保健法，或者他们已经放弃了用保守的替代方案取代它的想法。你会发现，没有比共和党研究委员会2019年的一项提案更好的证据了，当时约翰逊是该委员会的负责人。

　　“废除”这个词只出现了几次，而且总是在一个狭窄的语境中。但是废除立法的各个部分都在那里。其中有三个尤为突出。

　　在这份58页的文件中，大约有一半是关于美国医疗保健的高成本，它对美国个人的影响，以及共和党人认为《合理医疗费用法案》(Affordable care Act)在很多方面造成了这些问题。一个很大的焦点是法律规定禁止保险公司拒绝承保或向有既往病史的人收取更高的保费，并要求所有保单都包括基本的“必要”福利。

　　报告说，这些规定使保险更加昂贵，这在某种意义上是正确的，这意味着保险公司今天不能拒绝有严重医疗需求的人或停止支付他们的账单。这要花钱。虽然共和党的报告承认，《平价医疗法案》的税收抵免抵消了大多数人的更高成本，但它表示，这是一种让人们获得保险的低效方式，并警告说，它仍然让许多美国人支付高额账单。

　　同样，这两种说法都有很多道理。但约翰逊及其盟友支持的共和党替代方案将取消现有法规，只向持续投保的人提供保障，并终止联邦对基本福利的要求。它还将结束当前的补贴计划，取而代之的是税收改革和对新储蓄账户的支持。

　　由于共和党的报告没有详细的预算，所以很难准确地估计这些措施在今天会产生什么影响。但是，在概念层面上，这几乎就是共和党人在2017年提出的废除法案:减少对保险必须涵盖的内容的规定，减少帮助人们购买保险的政府援助。

　　事实上，当时的每一项独立分析都得出结论，健康状况好的人可以获得更便宜的保险费，但这只是因为健康状况较差的人将面临更高的保险费或自付费用——或者根本无法获得保险。

　　更简单地说，这是一种将医疗费用转移到需要医疗费用的人身上的方式。我们有充分的理由认为，约翰逊及其盟友在2019年发布的提案也会起到同样的作用。

　　共和党的报告中有一整个章节是关于所谓的“ACA失败的医疗补助扩张”。这可以说是该法最重要的变化:联邦资金允许各州扩大医疗补助计划(Medicaid)，这是一项针对低收入美国人的已有半个世纪历史的保险计划，因此任何收入低于或略高于贫困线的人都有资格获得补助。此前，大多数州将注册人数限制在特定人群，如儿童和孕妇。

　　目前，除10个州外，其他所有州都采用了这一扩张方案，这是没有保险的美国人数量暴跌至历史低点的主要原因。大量的学术研究表明，医疗补助计划的扩张确实改变了人们的生活，改善了他们的经济、情感和身体健康。当然，这也需要钱，每年仅联邦政府的份额就超过1000亿美元。

　　而这并不是共和党人——或者约翰逊——曾经支持过的用于此类项目的支出。

　　共和党的文件设想分两步结束扩张。它将从暂停新州的扩张开始，目前抵制州的阻力已经减弱。(甚至密西西比州的扩张势头也有所加快。)然后联邦政府会减少为各州扩张提供的额外资金，直到根本没有额外资金。

　　对2017年废除提案中类似条款的分析预测，回滚将导致数百万人失去保险。共和党的文件没有直接承认这一点。很明显，“未投保”这个词只出现了六次。

　　共和党的文件并没有简单地设想取消奥巴马医改的医疗补助改革。它还要求从根本上改变该计划的结构:约翰逊和共和党人希望将医疗补助从一种开放式的权利，即当对医疗补助的需求增加时，资金也会增加，转变为一种固定的、预先设定的金额，即“人均上限”。

　　是的，这也是2017年提案的一个特点，分析再次发现，随着时间的推移，这将导致医疗补助计划的资金减少。当然，这正是保守派的观点:减少在医疗补助上的开支。但人们普遍认为，医疗补助计划资金不足。进一步减少该计划的资金，这将意味着更少的服务覆盖或更少的人有资格获得覆盖。

　　这是简单的数学。这几乎肯定会影响到医疗补助计划中最弱势的群体，尽管共和党人说他们想要保护他们。如果你想知道这在现实生活中意味着什么，想想我在2017年写过的一位患有脑瘫的俄亥俄州大学生，以及当时正在讨论的医疗补助削减对他来说可能意味着什么。

　　约翰逊和他的盟友制作的共和党文件也有其他元素——一些新颖的，一些熟悉的任何人都记得废除之战。但基本情况并没有改变:“共和党人最近在废除平价医疗法案的问题上一直非常沉默，但这项提议的影响将与国会在2017年辩论的废除和替代计划一样广泛，”KFF负责卫生事务的执行副总裁拉里·莱维特(Larry Levitt)通过电子邮件告诉我。

　　目前最大的问题是，考虑到政治风险，共和党人是否真的会再次尝试废除该法案。民意调查显示，大多数美国人现在都支持《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，尽管它存在种种缺陷和不足，但它已经成为现状的一部分——人们开始期待它的保护——从某种程度上说，这使得这些计划很难被推翻。(如果你感兴趣的话，我写了一本关于这种转变的书。)

　　就约翰逊而言，他没有说这是一个优先事项，即使他坚持他和他的盟友在2019年提出的建议。周五，当我向他的办公室询问此事时，他的通讯主管科琳·戴(Corrine Day)给了我这样一份声明:“议长将在大会内部努力，就一项医疗保健计划达成共识。会议承认有必要修复我们破碎的系统，他们将研究提高护理质量和降低成本的解决方案。”

　　但是，医疗保健总体上缺乏政治知名度，特别是奥巴马医改，可能会有利有弊。正是因为像约翰逊这样的共和党人不再谈论废除，而是将他们的倡议描述为“个性化”医疗保健和“保护弱势群体”的努力，似乎很少有人知道他们实际提出的是什么。这可能会使他们的议程更容易实施，或者至少是其中的大部分。